CNPJ Razão Social Nome Fantasia E-mail Profissional Telefone/WhatsApp CEP Endereço Número Complemento (opcional) Bairro Cidade UF SelecioneACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETO Início da Atividades
A instituição teve razão social, incorporação, compra ou fusão com outras Instituições? NãoSim
Detalhe abaixo:
O proponente possui filiais/unidades que deverão estar amparadas pelo seguro? NãoSim
Nome da Empresa, CNPJ, Endereço com CEP
Nome Completo, CPF, Títulos de Especialista para a Função, Nº Registro – CRM / CRO / Outros
Quais são os tipos de atendimento prestados pela instituição: PúblicoFundaçãoParticularPrivadoSUSConvênio/Plano de Saúde Há outros tipos de atendimento? NãoSim
Especifique
AcupunturaAlergologia e ImunologiaCancerologia Clínica e PediátricaCardiologia Clínica e PediátricaCardiologia IntervencionistaClínica MédicaEndocrinologiaEndoscopiaGastroenterologiaGenética MédicaGeriatriaHematologia e HemoterapiaHomeopatiaInfectologiaMedicina de Família e ComunidadeMedicina de TráfegoMedicina de UrgênciaMedicina do TrabalhoMedicina EsportivaMedicina Física e ReabilitaçãoMedicina IntensivaMedicina Legal e Perícia MédicaMedicina NuclearMedicina Preventiva e SocialNefrologiaNeurologiaNutrologiaPatologia Clínica / Medicina LaboratorialPediatriaPneumologiaPsiquiatriaRadiologia e Diagnóstico por ImagemRadioterapiaReumatologia
Anestesiologia Coloproctologia Dermatologia Ginecologia (sem obstetrícia) Mastologia Oftalmologia Otorrinolaringologia Urologia
Cirurgia Bariátrica Cirurgia Bucomaxilofacial Cirurgia Cardiovascular Cirurgia de Cabeça e Pescoço Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica Cirurgia Plástica Cirurgia Torácica Cirurgia Vascular Ginecologia com Obstetrícia Neurocirurgia Ortopedia e Traumatologia
Cirurgia e Prótese Bucomaxilofacial Odontologia com Implante, Ortodontia e Estética Odontologia sem Implante, demais especialidades
BiólogoFonoaudiologiaBiomédicoInstrumentação CirúrgicaBioquímicoNutriçãoEnfermagemPsicologiaEnfermagem Obstétrica-Neonatal-UTITécnico em EnfermagemFarmacêuticoTerapia OcupacionalFisioterapia
Banco de Sangue Centro de Diálises Diagnósticos por Imagem Emergências Médicas (Transporte) Farmácia Hemodiálise Hemoterapia Laboratório de Análises Clínicas Serviços Emergenciais Transfusões Transplantes Tratamento Domiciliar
Médicos Enfermeiros Dentistas Residentes Técnicos Administrativos Outros
Maternidade Clínica dia Demais leitos UTI Adulto UTI Neonatal UTI Pediátrica
A Instituição possui centro cirúrgico? NãoSim
Informe:
Consultas Cirurgias Emergências Médicas Partos Normais Cesáreas Reprodução Assistida
Documentação O próprio profissional da saúde digita/escreve as prescrições aos pacientes? NãoSim A Instituição possui termo de consentimento informado para realização de procedimentos? NãoSim A Instituição possui software específico para gestão da documentação/informações dos pacientes? NãoSim Por quanto tempo as informações e prontuários dos pacientes ficam arquivados?
Seleção de profissionais / Treinamentos Os candidatos à prestação de serviços médicos passam por processo seletivo? NãoSim O histórico dos candidatos é conferido (CRM, CRO e outros / títulos / receita)? NãoSim Os procedimentos anteriores também são aplicados às outras atividades prestadas na Instituição? NãoSim O proponente realiza treinamentos para os profissionais? NãoSim O proponente realiza programas para aprimoramento técnico dos profissionais? NãoSim
Certificações / Acreditações Acreditação ONA Nível Não123 Joint Commission International NãoSim ISO 9001:2000 NãoSim ISO 14001 NãoSim Outros:
Período do faturamento/receita: Faturamento/receita estimado para os próximos doze meses: Número atual de Clientes, mesmo que aproximadamente:
Em relação ao faturamento, informar, mesmo que aproximadamente, o tipo de qualificação de seus clientes:
Pessoa Física % Pessoa Jurídica % Órgão Público %
Esta seção é extremamente importante para a correta análise e definição mais adequada do custo e condições do seguro. Portanto, é fundamental que proponente preencha de forma mais completa possível os campos indicados abaixo: Existem reclamações em andamento contra o proponente por danos causados pela prestação de seus serviços? NãoSim O proponente já sofreu reclamações ou ação disciplinar por qualquer autoridade fiscal de órgão oficial, conselhos e instituições? NãoSim O proponente sofreu ação criminal de qualquer natureza, mesmo que não relacionado à prática profissional? NãoSim O proponente conhece alguma circunstância que possa originar uma reclamação ou demanda contra ele, em decorrência de serviços profissionais prestados? NãoSim O proponente já sofreu reclamações ou foi demandado em Responsabilidade Civil Profissional por negligência, imperícia ou imprudência? NãoSim Se a resposta para alguma questão do item 16 for SIM, informar em uma linha para cada ação: Nome das partes, Data do fato gerador e da reclamação, Objeto, Valor da causa, Expectativa de perda, Nº, Foro e Situação atual do processo
O proponente tem advogados internos responsáveis pela defesa/acompanhamento dos processos judiciais por Responsabilidade Civil decorrentes das atividades fins da Instituição? NãoSim O proponente subcontrata escritórios de advocacia ou advogados para defesa dos processos judiciais por Responsabilidade Civil decorrentes das atividades fins da Instituição? NãoSim A Instituição possui política interna para realização de acordos extrajudiciais? NãoSim Se alguma resposta anterior for SIM, detalhar abaixo nome do profissional/escritório e OAB e critérios para acordos Extrajudiciais Informar o faturamento dos últimos 12 meses: Informar a expectativa de faturamentos dos próximos 12 meses:
O proponente possuiu ou atualmente possui apólice de Seguro de Responsabilidade Civil Profissional junto à outra seguradora? NãoSim
Nome da Seguradora, Limite da Apólice, Período de Vigência
O proponente teve algum sinistro indenizado ou negado em outra seguradora? NãoSim
Valor da indenização, Motivo da negativa
Importância Seguradora (escolher pelo menos 3 (três) opções para melhor comparação):
Seguradora 1 Seguradora 2 Seguradora 3 Seguradora 4
Tipo de Apólice: NovaRenovação
Representante Legal CPF Local
A Proponente, ao apor sua assinatura neste Questionário, declara que todas as informações aqui apresentadas são a expressão da verdade, que nenhum fato ou acontecimento que se relacione com a sua responsabilidade civil profissional foi omitido, e que tem conhecimento que o simples preenchimento deste Questionário não obriga a Seguradora emitir qualquer Apólice, o que só ocorrerá quando da aprovação, pela Proponente, do Prêmio e demais informações a serem apresentadas na Proposta. Declara, também, seu compromisso em informar, antes da finalização dos procedimentos para contratação da Apólice, quaisquer alterações nos dados e informações aqui expressos. Declara, ainda, estar ciente de que a Cobertura da Apólice é à Base de Reclamações, com Notificação. Declara, por fim, sua concordância em que este Questionário sirva de base para a análise e aceitação do risco de sua sociedade de médica, para fixação do Prêmio da Apólice, e que, emitida a Apólice, este Questionário passe a integrá-la como se a ela pertencesse.
